Międzynarodowe badanie porównania skuteczności postępowania zachowawczego i inwazyjnego w stabilnej chorobie wieńcowej: ISCHEMIA
AHA 2019 |
| Autor opracowania: | Maria Trusz-Gluza |
| Uzasadnienie badania: | Odpowiedź na pytanie, czy pacjenci ze stabilną postacią choroby wieńcowej z co najmniej umiarkowanym niedokrwieniem w teście obciążeniowym odniosą dodatkowe korzyści z cewnikowania serca i rewaskularyzacji mięśnia sercowego, w stosunku do optymalnego leczenia zachowawczego | Materiał i metodyka: | Jest to badanie wieloośrodkowe (z udziałem polskich ośrodków), prospektywne, otwarte, randomizowane. Objęto nim stabilnych pacjentów z chorobą wieńcową, u których w teście obciążeniowym (SPECT, stress-echo, MRI lub EKG wysiłkowe) stwierdzono umiarkowane lub ciężkie niedokrwienie. Wstępnie wykonywane badanie CT tętnic wieńcowych pozwalało wykluczyć pacjentów ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub z nieistotnymi zmianami w tętnicach. W oparciu o randomizację albo stosowano u chorych wyłącznie optymalne leczenie zachowawcze (Z), lub oprócz leczenia zachowawczego stosowano postępowanie inwazyjne (I) czyli wykonywano koronarografię i optymalną rewaskularyzację. Pierwotny punkt końcowy: czas do zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy, niewydolność serca lub zatrzymanie krążenia z pozytywną resuscytacją. |
| Wyniki: | Do badania włączono 5179 pacjentów: w ramieniu Z - 2591, a w ramieniu I – 2588. Charakterystyka badanej populacji: wiek – 64 lata, kobiety – 23%, cukrzyca – 42%, LVEF – 60%. Obraz tętnic wieńcowych w badaniu CT był podobny w grupie Z i I: chorobę 3-naczyniową stwierdzono odpowiednio u 44 i 47% badanych, a proksymalne zwężenie LAD u 47 i 46%. Mediana czasu obserwacji wyniosła w obu grupach 3,3 lata. Pod koniec obserwacji leczenie farmakologiczne było optymalne, podobne w obu grupach: statyna – 95%, ACE-I/ARB – 70%, beta-bloker – 80%. W strategii I zabieg PCI wykonano u 74% chorych, a chirurgiczną rewaskularyzację u 26%. Pierwotny punkt końcowy wystąpił w strategii Z i I z podobną częstością [HR 0,93 (0.80-1,08), p=0,34]. Przebieg krzywych charakteryzowała dominacja zdarzeń w ramieniu I na wczesnym etapie obserwacji (6 miesięcy – różnica bezwzględna 1,9%), a w dalszym przebiegu dominacja zdarzeń w ramieniu Z (4 lata – różnica bezwzględna 2,2%), a krzywe przecinają się w okolicy 2 lat. Nie stwierdzono różnic między grupami Z i I w zakresie: zgonu sercowo-naczyniowego lub zawału [HR 0,9 (0,77-1,06), p=0,21] i całkowitej śmiertelności [HR 1,05 (0,83-1,32), p=0,67]. Zawał serca związany z procedurą rewaskularyzacji występował częściej w strategii I [HR 2,88 (1,87-4,74), p<0,01], a spontaniczny w strategii Z [HR 0,67 (0,53-0,83), p<0,01]. |
| Wnioski: | ISCHEMIA to największe badanie w stabilnej chorobie wieńcowej porównujące strategię zachowawczą i inwazyjną. Nie wykazano, aby w trakcie 3,3 -letniej obserwacji postępowanie inwazyjne redukowało pierwotny złożony punkt końcowy, a także wtórne punkty jak zgon lub zawał serca. |
