Wszczepialny kardiowerter-defibrylator w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory z i bez choroby niedokrwiennej: metaanaliza

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD) jest uznaną metodą elektroterapii redukującą śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca (ang. heart failure – HF) o podłożu niedokrwiennym. Ostatnie wyniki badań dotyczących natomiast wpływu ICD na rokowanie u chorych z nieischemiczną niewydolnością serca wywołały kontrowersje.

Celem metaanalizy opublikowanej na łamach European Heart Journal była ocena wpływu ICD implantowanego w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (ang. sudden cardiac death – SCD) na rokowanie u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory o podłożu ischemicznym (ang. ischaemic heart disease – IHD) i nieischemicznym (non-IHD).

Do analizy włączono wyniki 11 badań dedykowanych implantacji ICD w prewencji pierwotnej SCD. Łącznie w badaniach uczestniczyło 8567 chorych, w tym 4371 badanych z ICD i 4196 pacjentów bez ICD; 3128 pacjentów było w grupie non-IHD oraz 5439 w grupie IHD. Średni wiek chorych wynosił 63 lata, do większości badań włączani byli chorzy z frakcją wyrzutową lewej komory (ang. left ventricle ejection fraction – LVEF) ≤ 35%, do dwóch badań włączano pacjentów z LVEF ≤ 30%, a do jednego z LVEF ≤ 40%. We wszystkich badaniach uczestniczyli chorzy w klasie NYHA III, w 5 badaniach również w klasie NYHA II, w 3 badaniach byli pacjenci w klasie NYHA IV, a w 5 również w klasie NYHA I.  Pierwotnym punktem końcowym była całkowita śmiertelność.

W grupie non-IHD stwierdzono istotną 24% redukcję śmiertelności całkowitej (HR 0.76, 95%CI 0.64-0.90, P=0.001), a rozbieżność wyników była mała. Roczna śmiertelność w grupie kontrolnej wynosiła 5.4%. W grupie pacjentów z IHD bez wywiadu ostrego zawału serca stwierdzono nieistotną statystycznie redukcję śmiertelności całkowitej wśród chorych z implantowanym ICD w porównaniu z grupą kontrolną (HR 0.81, 95%CI 0.65-1.03, P=0.08), jednakże heterogenność danych była duża. Do tej analizy włączono również jedno badanie, w którym chorzy otrzymywali ICD podczas zabiegu kardiochirurgicznego pomostowania aortalno-wieńcowego, a to wiązało się z wysokim ryzykiem infekcji w grupie ICD i usunięć urządzenia. Analiza zgodna z wykonaną procedurą wykazała wśród pacjentów z IHD również znamienną redukcję śmiertelności całkowitej u chorych z wszczepionym ICD (HR 0.76, 95%CI 0.60-0.96, P=0.02). Roczna śmiertelność w grupie kontrolnej wynosiła 11.3%. Analiza 2 badań, do których włączono łącznie 1572 chorych bezpośrednio po ostrym zawale serca nie wykazała istotnej redukcji śmiertelności całkowitej w grupie ICD w porównaniu z grupą kontrolną (HR 1.05, 95%CI 0.86-1.30, P=0.6). Roczna śmiertelność w grupie kontrolnej wynosiła 7.6%.

Implantacja ICD była związana z istotną redukcją ryzyka SCD zarówno w grupie non-IHD, jak i wśród pacjentów z IHD z i bez zawału serca w wywiadzie.

Podsumowując, metaanaliza wykazała, że ICD implantowane w prewencji pierwotnej SCD poprawia rokowanie chorych zarówno z ischemiczną, jak i nieischemiczną niewydolnością serca.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Wskazania do wszczepienia ICD w ramach prewencji pierwotnej SCD oparte są na wynikach dużych randomizowanych badań klinicznych, które poddano meta-analizie w omówionym badaniu. Badania obejmujące chorych z kardiomiopatią niedokrwienną (MADIT I i II, CABG-Patch, COMPANION, SCD-HeFT) są stosunkowo stare i były już wielokrotnie analizowane, zawsze z podobnym rezultatem. Identycznie wygląda sytuacja z badaniami przeprowadzonymi w wczesnej fazie po zawale serca (DINAMIT, IRIS). Na szczególną uwagę zasługuje natomiast meta-analiza danych pochodzących z badań w populacji chorych z kardiomiopatią niezwiązaną z niedokrwieniem. Objęła ona stosunkowo stare badania CAT, AMIOVIRT, DEFINITE, COMPANION, SCD-HeFT oraz nowe badanie DANISH. Należy przypomnieć, że w badaniu DANISH nie potwierdzono, aby ICD redukował całkowitą śmiertelność. Jedną z wymienianych przyczyn uzyskanego efektu był duży odsetek (58%) chorych z wszczepionym CRT. Jednak meta-analiza obejmująca wszystkie te badania, łącznie z badaniem DANISH, potwierdza skuteczność wyrażoną redukcją ryzyka zgonu (HR 0,76; 95%Cl 0,64-0,90). Dlatego w ostatnich wytycznych amerykańskich z 2017 roku nadal podtrzymano wskazanie klasy I do wszczepienia ICD u chorych z kardiomiopatią niezwiązaną z niedokrwieniem.