Implantacja kardiologicznych urządzeń wszczepialnych z vs. bez przerywania terapii nowym doustnym antykoagulantem – wyniki badania BRUISE CONTROL 2

Na podstawie m.in. badania BRUISE CONTROL (the Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial), w którym wykazano 80% redukcję częstości występowania krwiaków loży urządzenia u pacjentów stosujących nieprzerwaną terapię warfaryną w porównaniu z strategią zamiany warfaryny na heparynę przed planowanym zabiegiem aktualne wytyczne zalecają implantację kardiologicznych urządzeń wszczepialnych (ang. cardiac implantable electronic devices – CIEDs) bez przerywania leczenia antagonistami witaminy K. Stale rośnie natomiast liczba pacjentów z CIEDs stosujących zamiast warfaryny nowe doustne antykoagulanty (ang. novel oral anticoagulants – NOACs).

Celem badania BRUISE CONTROL 2 opublikowanego na łamach European Heart Journal była ocena przerwanej vs ciągłej terapii NOACs u chorych poddawanych zabiegom implantacji bądź wymiany CIEDs lub elektrody. Było to badanie wieloośrodkowe, randomizowane, do którego włączano chorych z migotaniem przedsionków (ang. atrial fibrillation – AF), punktacją wg skali CHA2DS2-VASc≥2, leczonych dabigatranem, riwaroksabanem lub apiksabanem, u których planowano zabieg implantacji bądź wymiany stymulatora serca (ang. pacemaker – PM), kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD) lub układu resynchronizującego (ang. cardiac resynchronization therapy – CRT). Chorzy zrandomizowani do ramienia ciągłej terapii NOACs nie pomijali żadnej dawki antykoagulantu w okresie okołozabiegowym, natomiast pacjenci z grupy przerywanej terapii NOACs w przypadku stosowania riwaroksabanu lub apiksabanu przyjmowali ostatnią dawkę leku 2 dni przed zabiegiem, a chorzy leczeni dabigatranem otrzymywali ostatnią dawkę leku zależnie od wartości klirensu kreatyniny. Wszystkie trzy leki włączano ponownie po ≥24 godzinach po zabiegu. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był istotny klinicznie krwiak wymagający reoperacji i/lub skutkujący wydłużeniem hospitalizacji i/lub przerwaniem leczenia NOACs. Badanie zostało przerwane przedwcześnie, gdyż nie stwierdzono trendu by któraś z terapii miała przewagę nad drugą.

Do badania włączono 662 chorych: 328 do grupy nieprzerwanej terapii NOACs oraz 334 do grupy przerwanego leczenia NOACs. Charakterystyka podstawowa badanych grup nie różniła się znamiennie statystycznie. Średnia punktacja wg skali CHA2DS2-VASc wynosiła 3.9 w obu grupach badanych, kwas acetylosalicylowy stosowało ponad 16% badanych. Dane okołozabiegowe były również porównywalne poza częstszym stosowaniem leków hemostatycznych do loży urządzenia u pacjentów z grupy nieprzerwanej terapii (6.6% vs 3.1%, P=0.035) oraz ucisku loży po zabiegu w tej grupie pacjentów (68% vs 60.1%, P=0.035). Ponad 34% zabiegów stanowiły implantacje PM, u 18% chorych wykonano wszczepienie ICD, a u 46% badanych wymianę lub rewizję urządzenia i/lub elektrod.

Istotny klinicznie krwiak wystąpił u 2.1% pacjentów (n=7/328) z grupy nieprzerwanej terapii NOACs i u 2.1% chorych (n=7/334) z grupy przerwanego leczenia NOACs (P=0.97). Krwiak wymagający ponownego zabiegu wystąpił u 0.6% badanych z grupy leczenia ciągłego oraz u 0.3% pacjentów z grupy przerwanej terapii NOACs (P=0.62). Nieistotny klinicznie krwiak wystąpił również z podobną częstością w obu grupach badanych (odpowiednio: 3.4% vs 3.0%, P=0.79).

Analiza regresji logistycznej wykazała, że wiek, klirens kreatyniny, stosowanie leków przeciwpłytkowych, rodzaj NOACs, a także stosowanie leków hemostatycznych do loży urządzenia czy ucisku loży po zabiegu nie wpływały istotnie na częstość występowania krwiaków. Nie było również znamiennych różnic w częstości występowania krwiaków po wyłączeniu z analizy pacjentów, u których stosowano leki hemostatyczne do loży CIEDs czy też pozabiegowy ucisk loży.

Zdarzenia niepożądane wystąpiły u 7.3% pacjentów (n=24) z grupy nieprzerwanej terapii NOACs oraz u 5.7% badanych z grupy przerywanego leczenia (P=0.40). W każdym z ramion badania wystąpił jeden udar niedokrwienny mózgu oraz jeden epizod objawowego płynu w worku osierdziowym.

Podsumowując: zarówno ciągłe jak i przerywane leczenie NOACs u pacjentów poddawanych zabiegom implantacji bądź wymiany CIEDs wiąże się z podobnym, małym ryzykiem występowania krwiaka loży urządzenia.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Omówione badanie BRUISE CONTROL 2 jest kolejnym po BRUISE CONTROL i BRIDGE, które dostarcza ważnych informacji jak najbezpieczniej przeprowadzić chorego leczonego przewlekle przeciwkrzepliwie przez okres okołooperacyjny. Tym razem u chorych poddawanych planowym zabiegom wszczepienia/wymiany CIED porównywano efekty nieprzerwanego lub z krótką przerwą stosowania NOAC. Wśród podawanych NOAC były dabigatran, rywaroksaban lub apikasaban. Każda z tych strategii charakteryzowała się bardzo podobnymi, prawie identycznymi rezultatami czyli małym ryzykiem wystąpienia krwiaka i małym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu. Uzyskane wyniki zasługują na rozpowszechnienie, gdyż można je chyba przełożyć na wiele innych sytuacji zabiegowych będących w praktyce codziennej przedmiotem kontrowersji.

Pozostając przy zagadnieniu wszczepienia CIED, podsumujmy na co warto zwrócić dodatkową uwagę. Po pierwsze, krwiak loży jest poważnym powikłaniem, zwiększającym ryzyko infekcji. Dlatego w przypadku chorego, u którego nie odstawiano NOAC operator powinien wykazać się dużą ostrożnością i pamiętać o możliwości takiego powikłania. Po drugie, uzyskane z badania BRUISE CONTROL 2 informacje powinny ułatwiać decyzje o pilnym zabiegu wszczepienia CIED, przykładowo, gdy jest to pacjent leczony NOAC z blokiem AV III stopnia i z źle funkcjonującą elektrodą do czasowej stymulacji lub pacjent szczególnie dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, a w trakcie zabiegu planuje się wykonanie testu defibrylacji. Po trzecie, wyników badania nie można uogólniać na populację chorych dużego ryzyka krwawienia, którzy byli wykluczeni z badania BRUISE CONTROL 2 (np. z potrzebą usunięcia elektrody, GFR<30 ml/min. itp.).