Bezpieczeństwo wykonywania badań rezonansu magnetycznego u pacjentów z kardiologicznymi urządzeniami wszczepialnymi

Liczba pacjentów z wszczepialnymi urządzeniami kardiologicznymi (ang. cardiac implantable electronic devices – CIEDs), takimi jak stymulatory serca (ang. pacemaker – PM) i kardiowertery-defibrylatory (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD) stale wzrasta. Niemały odsetek chorych z tego rodzaju urządzeniami z uwagi na choroby współistniejące wymaga wykonania różnych badań dodatkowych, w tym również rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance imaging – MRI). Dane dotyczące przeprowadzenia MRI w tej grupie pacjentów wskazują, że wykonanie tego badania jest w większości przypadków bezpieczną procedurą. Aby jednak zwiększyć bezpieczeństwo badania MRI u chorych z CIED w ostatnich latach wprowadzono urządzenia certyfikowane do środowiska elektromagnetycznego (ang. MRI conditional).

Na łamach NEJM ukazały się wyniki prospektywnego badania oceniającego bezpieczeństwo wykonania badania MRI o mocy 1.5T u chorych z PM i ICD nie certyfikowanymi do badania MRI (ang. non MRI-conditional). Do badania włączono chorych z PM lub ICD i wskazaniami do wykonania MRI. Kryteriami wyłączenia była implantacja urządzenia w ciągu ostatnich 4 tygodni, posiadanie elektrody epikardialnej lub niefunkcjonującej, pozostawionej elektrody, posiadanie podskórnego ICD, stałą stymulatorozależność, posiadanie ICD bez możliwości przełączenia w tryb asynchroniczny stymulacji. Na czas wykonywania MRI urządzenia były przeprogramowywane zgodnie z przyjętym wcześniej protokołem tj. u chorych posiadających własny rytm serca < 40/min. urządzenie przełączano w asynchroniczny tryb stymulacji, natomiast u pacjentów z własnym, szybszym rytmem urządzenie przełączano w tryb VVI/DDI. Wyłączano ponadto terapie ICD. W trakcie badania obecna była pielęgniarka elektrofizjologiczna lub lekarz elektrofizjolog oraz dostępny był programator do kontroli CIED.

Między lutym 2003 r. a styczniem 2015 r. wykonano 2103 badań MRI u 1509 chorych, w tym u 880 pacjentów (58%) z PM i 629 badanych (42%) z ICD, a 163 badanych miało CRT (11%). Wśród badanych było 137 chorych stymulatorozależnych w trakcie badania MRI. Powtórne MRI wykonano u 320 chorych, w tym dwukrotnie przeprowadzono je u 196 badanych (13%), trzykrotnie u 64 pacjentów (4%), a czterokrotnie i więcej u 60 badanych (4%). Mediana okresu obserwacji wynosiła 1 rok po badaniu.

U 8 chorych (0.5%) podczas 9 badań MRI (0.4% badań) nastąpiła zmiana trybu pracy CIED na przeciwawaryjny. Zdarzenia te były w 8 przypadkach przejściowe. W jednym przypadku, u chorego z żywotnością baterii <1 miesiąca doszło do trwałej zmiany trybu pracy urządzenia i wyczerpania baterii bez możliwości jego przeprogramowania, u 1 natomiast badanego obserwowano przejściowe zahamowanie stymulacji.

Pięć badań MRI zostało przedwcześnie zakończonych, w tym jedno z powodu zahamowania stymulacji u chorego z bradykardią, jedno z powodu nieutrwalonego częstoskurczu komorowego podczas MRI oraz trzy z powodu artefaktów wpływających na jakość obrazu. Żadne inne badania nie zostały przerwane z powodu objawów klinicznych, zmian częstości akcji serca czy saturacji.

Żadna zmiana parametrów urządzenia czy elektrod nie skutkowała koniecznością przeprogramowania, rewizji czy wymiany PM bądź ICD. Najczęstszą zmianą obserwowaną bezpośrednio po badaniu MRI (>50% zmiana w porównaniu do parametru wyjściowego) był spadek amplitudy wyczuwanego załamka P (P-wave amplitude), który wystąpił u 1% pacjentów. W obserwacji długoterminowej również spadek P-wave amplitude był najczęstszą obserwowaną zmianą występującą u 4% chorych. Ponadto w trakcie okresu obserwacji stwierdzano również wzrost progu stymulacji elektrody przedsionkowej (4%), prawokomorowej (4%) i lewokomorowej (3%).

Łącznie podczas 96% wszystkich badań MRI nie stwierdzono żadnej zmiany parametrów CIED i żadnych zdarzeń niepożądanych zależnych od urządzenia.

U chorych z ICD stwierdzano większe zmiany P-wave oraz R-wave amplitude zaraz po badaniu MRI, a także większą zmianę woltażu baterii w obserwacji długoterminowej w porównaniu do pacjentów z PM. W obserwacji długoterminowej zmiany amplitudy załamka R były istotnie mniejsze u badanych z elektrodą prawokomorową ≤ 60 cm, a zmiany progu stymulacji elektrody przedsionkowej były większe u chorych z elektrodą dłuższą niż 50 cm. Ponadto zmiany progu stymulacji elektrody prawokomorowej były większe u chorych, u których wykonano 3 lub więcej badań MRI.

Podsumowując, częstość występowania resetu CIED podczas wykonywania badań MRI wynosi 1/200 badań. Podczas tego typu zdarzeń CIED jest podatny na zahamowanie stymulacji, a także aktywację terapii ICD. W obserwacji długoterminowej nie stwierdzono żadnych istotnych klinicznie niekorzystnych zdarzeń związanych z urządzeniem wywołanych wykonaniem badania MRI.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Badanie z użyciem MRI zajmuje jedno z czołowych miejsc wśród technik obrazowych, szczególnie gdy postępowanie diagnostyczne dotyczy choroby nowotworowej, chorób neurologicznych oraz degeneracyjnych kręgosłupa lub stawów. Szacuje się, że wskazania do badania MRI istnieją u ok. 75% chorych z CIED. Niestety, zastosowanie tej metody obrazowania u chorych z CIED jest ograniczone z powodu wielu potencjalnych zagrożeń związanych z badaniem MRI. W ostatnich latach opublikowano kilka prac przedstawiających doświadczenie dużych ośrodków kardiologicznych z prowadzeniem badania MRI u chorych z konwencjonalnymi CIED. Takie prospektywne badanie kohortowe podjęto m. in. w John Hopkins Hospital, a wyniki przedstawiono w omówionej publikacji Nazariana i wsp. Są one korzystne. U żadnego chorego nie wystąpiły istotne klinicznie zdarzenia niepożądane; nie rejestrowano zgonu ani potrzeby hospitalizacji lub jej przedłużenia w wyniku wykonanego badania MRI.

Oznacza to, że u chorego z konwencjonalnym CIED badanie MRI będzie możliwe, i w miarę bezpieczne, jeśli chory nie ma nieczynnych, uszkodzonych lub nasierdziowych elektrod, a badanie jest niezbędne w procesie diagnostyczno-leczniczym. Aby postępowanie było bezpieczne nieodzowna jest dobra współpraca radiologa z kardiologiem zajmującym się CIED. Praktycznie jest ona możliwa jedynie w większych ośrodkach, gdzie znajduje się pracownia MRI i jednostka kontrolująca CIED wyposażona w pełen wachlarz programatorów i zatrudniająca doświadczony personel.

Zachęcamy do zapoznania się z naszym kursem poświęconym tej tematyce: „Badania rezonansem magnetycznym u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do elektroterapii serca”.