Krioablacja balonem II generacji jako zabieg reablacji migotania przedsionków – badanie kliniczno-kontrolne

Wykorzystanie krioablacji balonowej (cryoballoon ablation, CB) jako leczenia drugiego rzutu po nieskutecznym zabiegu (zabiegredo) ablacji migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF), zarówno po ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA) jak i CB, pozostaje kontrowersyjne. Badanie Second‐generation cryoballoon ablation for recurrent atrial fibrillation(…) przeprowadzono celem odpowiedzi na pytanie o zasadność takiego postepowania.

Niniejsze doniesienie było badaniem kliniczno-kontrolnym obejmującym dane z trzech ośrodków elektrofizjologicznych. Do analizy włączono dane pacjentów poddawanych powtórnej ablacji AF przeprowadzonej za pomocą CB II generacji; pacjenci z udokumentowanymi arytmiami innymi niż AF (np. trzepotanie przedsionków) byli wyłączeni z badania. W grupie RFA, pierwszorazowe zabiegi  przeprowadzono z wykorzystaniem systemów elektroanatomicznych 3D oraz cewników irygowanych z monitorowaniem siły nacisku (poza dwoma pacjentami). Izolację żył płucnych (PVI) wykonywano wspólnie dla jednostronnych żył płucnych. W grupie CB, poza dwoma pacjentami, zabieg wykonywano za pomocą CB II generacji, w większości za pomocą pojedynczych 3 min aplikacji. W obu grupach izolację żył płucnych (pulmonary vein isolation, PVI)  potwierdzano cewnikiem okrężnym, bez użycia adenozyny.

Wszystkie zabiegi powtórne (redo) wykonywano wg podobnego schematu, z zastosowaniem CB II generacji i cewnika okrężnego. Wykonywano po jednej krioaplikacji w każdej z żył płucnych (pulmonary vein, PV), bez względu na stwierdzenie lub brak przewodzenia żylno-przedsionkowego. Takie postępowanie uzasadniono potencjalną rolą pofragmentowanych potencjałów występujących na krawędzi blizny w nawrotach AF, potencjalnym wpływem reablacji na unerwienie przywspółczulne serca oraz różnicami odczytami sygnałów z PV pomiędzy różnymi cewnikami okrężnymi. Wykonywano aplikacje 240s w żyłach z przewodzeniem żylno-przedsionkowym oraz 180s w żyłach bez ewidentnych potencjałów. Jeżeli temperatura nie osiągnęła -36 °C w ciągu 60s, przerywano aplikację, a jeżeli nie osiągała -40 °C, przedłużano aplikację do 240s. Dążono do uzyskania zapisu czasu do izolacji (time-to-isolation, TTI), ale ze względu na charakter zabiegów redo, kluczowym parametrem technicznym ablacji była optymalna okluzja PV. Funkcję nerwu przeponowego monitorowano za pomocą ciągłej stymulacji i palpacji.

Wizyty kontrolne przeprowadzono po 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18 i 24 miesiącach od zabiegu. Przy okazji każdej wizyty wykonywano EKG i Holter 24h, a po 3 i 12 miesiącach Holter 72h. Wszystkie badania oceniano w centralnej pracowni. Nawrót arytmii definiowano jako jakąkolwiek arytmię przedsionkową trwającą > 30s poza 3-miesięcznym okresem zaślepienia bezpośrednio po zabiegu.

Do analizy włączono 61 pacjentów: 36 w grupie RFA i 25 w grupie CB. Charakterystyki podstawowe obu grup były zbliżone: wiek ok. 61 lat, >70% mężczyźni, średni CHA₂DS₂‐VASc 1,75. Nawrót przewodzenia żylno-przedsionkowego był częstszy w grupie RFA niż CB: 97/145 (66,9%) vs. 52/101 (51,5%) żył [RR 1,3 (95% CI 1,0-1,6) p=0,017]. Nawrót w grupie CB częściej dotyczył pojedynczych żył, głównie lewej górnej i prawej dolnej PV, podczas gdy w grupie RF obserwowano rozsiane połączenia żylno-przedsionkowe w kilku PV jednocześnie.

Czas zabiegu redobył nieco krótszy w grupie CB (65,5 vs 71,1 minut; P = 0,04), podczas gdy czas krioaplikacji był podobny (864 vs 828 sekund; P = 0,48). W trakcie CB uzyskano izolację we wszystkich PV, a ryzyko przejściowego porażenia nerwu przeponowego było porównywalne w obu grupach (5,6% vs. 8,0%; P = 0,88).

Średnia obserwacja w badaniu wyniosła 15 ± 9 miesięcy, a 70.3% pacjentów była wolna od nawrotu arytmii. Analiza wieloczynnikowa wskazała przetrwały charakter AF oraz nawrót arytmii w okresie zaślepienia jako jedyne czynniki ryzyka nawrotu arytmii po zabiegu redo.

Autorzy badania wskazują następujące ograniczenia badania: relatywnie mała grupa badana, różnice techniczne w zakresie zabiegów pierwszorazowych pomiędzy pacjentami, brak wykorzystania adenozyny lub rejestratorów arytmii.

Podsumowując, niniejsza retrospektywna analiza wskazuje, że stosowanie krioablacji balonowej z wykorzystaniem balona II generacji w trakcie reablacji migotania przedsionków po zabiegu RF lub krioablacji, może mieć uzasadnienie kliniczne.

Finansowanie – brak danych.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Postęp technologiczny i rosnące doświadczenie elektrofizjologów spowodowały m. in. skrócenie czasu trwania zabiegu ablacji migotania przedsionków (AF), zmniejszenie ekspozycji na fluoroskopię i ryzyka niektórych powikłań. Jednak skuteczność  ablacji  nie zwiększyła się znacząco, dlatego nie tak rzadko potrzebny jest zabieg ponowny (redo), a nawet jeszcze kolejny. Początkowo uważano, że ablację powtórną najlepiej wykonać z użyciem energii RF metodą “punkt po punkcie”. Ostatnio pojawiło się kilka doniesień, m. in. omawiana praca pochodzą z 3 lubelskich osrodków elektrofizjologicznych, o zastosowaniu krioablacji balonowej (CB) z wykorzystaniem balona II generacji. Autorzy  wykonywali taki zabieg u 61 pacjentów po pierwszej ablacji metodą RF lub CB. Zastanawia, dlaczego tak dość szeroko kwalifikowali chorych do ablacji redo, gdyż ok. 30% z nich miało objawy w klasie IIa wg EHRA (objawy łagodne).

Retrospektywna analiza danych wykazała zadawalającą skuteczność ablacji CB z wykorzystaniem balona II generacji, niezależnie od użytej techniki w trakcie pierwszego seansu ablacji. Potwierdzono też sugestie innych autorów, że takie postępowanie powinno znaleźć zastosowanie przede wszystkim u chorych z AF głównie zależnym od  żył płucnych czyli napadowym AF.