Efektywność i znaczenie rokownicze ablacji arytmii w „burzy elektrycznej” – badanie kliniczno-kontrolne

---

Publikacja Successful ventricular tachycardia ablation (…) jest kolejną analizą bazy danych konsorcjum The International VT Ablation Center Collaborative Group(IVTCC), obejmującego 12 ośrodków wyspecjalizowanych w ablacjach arytmii komorowych. Celem niniejszego opracowania była analiza efektywności i znaczenia rokowniczego ablacji częstoskurczów komorowych (ventricular tachycardia, VT) lub migotania komór (ventricular fibrillation, VF) u pacjentów z rozpoznaniem „burzy elektrycznej” (electrical storm, ES). 

Baza IVTCC zawiera retrospektywne dane nt. pacjentów ze strukturalną chorobą serca (niedokrwienną i nie-niedokrwienną) poddawanych ablacji monomorficznego VT, u których wykonano elektroanatomiczne mapowanie blizny i u których dostępna jest obserwacja odległa, obejmująca informacje nt. nawrotów VT, zgonu lub przeszczepu serca. Na potrzeby analizy przyjęto następującą definicję ES: ≥ 3 epizody VT/VF w ciągu 24 h. Wizyty kontrolne odbywały się po 3, 6 i 12 mies. od zabiegu. Nawrót arytmii definiowano jako udokumentowany epizod VT/VT trwający > 30 s lub jakakolwiek adekwatna interwencja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). Ablacja arytmii zakładała próbę usunięcia wszystkich VT indukowanych programowaną stymulacją serca (programmed electrical stimulation, PES) oraz modyfikację substratu arytmii. Po zabiegu powtarzano PES, poza przypadkami niestabilności hemodynamicznej lub przedłużającej się procedury. 

Do analizy włączono dane 1940 pacjentów, z czego u 677 rozpoznano ES. Chorzy w grupie ES byli nieco starsi (64.4 ± 12.5 vs 61.3 ± 13.6 lat; P <0 .001), mieli niższą frakcję wyrzucania lewej komory (30.4 ± 13.4% vs. 35.2 ± 13.2%; P<0.001), częściej leczono ich układem resynchronizującym (32.2% vs. 23.7%; P<0.001) oraz mieli wyższą klasę niewydolności serca i więcej chorób współistniejących. 

W grupie ES, zabiegi ablacji trwały dłużej (296.1 ± 119.1 vs 265.7 ± 110.3 minut), indukowano więcej morfologii VT, wymagających dłuższego czasu aplikacji (46.0 ± 32.4 vs 35.2 ± 28.0 minut) oraz częściej stosowano wspomaganie hemodynamiczne (9.0% vs 4.6%); P<0.001 dla wszystkich porównań. U pacjentów z ES częściej odstępowano od PES na koniec zabiegu – 6.5% vs 3.2%; P<0.001. Jeśli już przeprowadzono PES, wyniki były gorsze w grupie ES, gdzie istotnie częściej indukowano jakiekolwiek VT, głownie inną niż kliniczną arytmię. Śmiertelność szpitalna była wyższa w grupie ES – 5.2% vs 1.3%; P <0.001, a głównymi przyczynami zgonu były: nawrót arytmii, niewydolność serca lub przyczyny pozasercowe. 

W ciągu roku od ablacji, ryzyko nawrotu arytmii było wyższe w grupie ES – 32.1% vs 22.6%; P<0 .001; Indukcja jakiejkolwiek arytmii lub odstąpienie od wykonania PES była wyraźnie niekorzystnym czynnikiem rokowniczym nawrotu VT/VF w obu grupach. Do czynników ryzyka nawrotu VT w grupie ES należały: kardiomiopatia nie-niedokrwienna, wynik PES, nadciśnienie tętnicze. 

Roczne ryzyko zgonu było wyższe w grupie ES niż VT – 20.1% vs 8.5%; P<0.001. Przeżycie w grupie ES było najlepsze w przypadku braku indukcji jakiegokolwiek VT i spadało w przypadku indukcji nieklinicznego VT, braku PES oraz było wyraźnie gorsze w przypadku indukcji VT, które wywołało ES, odpowiednio: 86.3%, 72.9%, 65.0% i 51.2%; P<0.001. Do głównych czynników ryzyka zgonu należały: wynik PES, zaawansowanie niewydolności serca, wywiad poprzedniej ablacji VT, cukrzyca, przewlekła choroba nerek; ryzyko zgonu spadało o 4.9% na każdy 1% wyższej frakcji wyrzucania lewej komory. Ogólnie, pacjenci z ES mieli lepszą prognozę w przypadku braku nawrotu arytmii (88.7% vs 61.3%), ale nadal niższą niż pacjenci bez ES, ale z nawrotem VT po ablacji (88.7% vs 94.6%). 

Podstawowymi ograniczeniami analizy były wysokospecjalistyczny charakter ośrodków biorących udział w IVTCC, brak dokładnej informacji nt. substratu arytmii oraz dogłębnej analizy zaawansowania i typu chorób współistniejących. 

Podsumowując, analiza bazy danych The International VT Ablation Center Collaborative Group, pomimo swoich ograniczeń, jasno wskazuje, że skuteczna ablacja podłoża arytmii komorowej w przypadku wystąpienia “burzy elektrycznej” poprawia przeżycie tych pacjentów. Celem zabiegu powinna być eliminacja wszystkich indukowalnych częstoskurczów komorowych, a absolutnym minimum – brak indukcji klinicznej arytmii wywołującej „burzę”. Jednocześnie, bez względu na wynik ablacji, chorzy Ci mają wysokie roczne ryzyko zgonu zależne m.in. od chorób współistniejących i zaawansowania niewydolności serca. 

Finansowanie – brak danych.  

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Burza elektryczna (ES) to bardzo poważne zdarzenie, jakie może spotkać pacjenta z arytmogenną chorobą serca. Aby ograniczyć czas trwania burzy, a także poprawić odległe rokowanie wykorzystuje się różne metody leczenia, takie jak: eliminacja czynnika sprawczego (zaburzenia jonowe, niedokrwienie), optymalizacja zaprogramowania ICD, leki antyarytmiczne, a nawet odnerwienie serca lub nerek. Oczywiście, niezwykle ważna rola przypada ablacji podłoża arytmii, szczególnie w erze lepszego rozumienia mechanizmów arytmii, nowoczesnych metod obrazowania serca i wzrastającego doświadczenia operatorów elektrofizjologów. 

Omówiona publikacja jest największym dotąd podsumowaniem krótko- i długoterminowych efektów ablacji arytmii u chorych po ES   przeprowadzonej w bardzo doświadczonych ośrodkach elektrofizjologicznych. Wykazano, że pacjenci obciążeni przebytą ES stanowią populację  z poważniejszym uszkodzeniem serca i najpewniej z tego powodu mają większe ryzyko nawrotu arytmii, ale i zgonu. Jednak warto zapamiętać, że udana doraźnie ablacja poprawia rokowanie. Stąd należy pamiętać o tej formie leczenia, i co ważne, kierować pacjentów do ablacji w zaawansowanych w tym zakresie pracowni elektrofizjologicznych. Najkorzystniej byłoby wprowadzić zasadę nielimitowanych przyjęć dla takich chorych, podobnie jak w przypadku chorych z zawałem serca.

W najnowszym dokumencie międzynarodowych ekspertów (2019) poświęconym ablacji arytmii komorowych zaleca się wykonanie zabiegu u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, jak i nie związaną z niedokrwieniem, gdy nieskuteczne jest zastosowanie leku antyarytmicznego – klasa zaleceń I, poziom dowodów B-NR.