Kamizelka defibrylująca u pacjentów po zawale serca

Częstość występowania nagłego zgonu sercowego (ang. sudden cardiac death – SCD) jest szczególnie wysoka u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. left ventricle ejection fraction – LVEF) we wczesnym okresie po zawale serca. Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD) obniża śmiertelność chorych z upośledzoną LVEF w późniejszym okresie po zawale serca, jednakże we wczesnym okresie po zawale w dwóch ważnych randomizowanych badaniach nie wykazano poprawy rokowania u chorych z wszczepionym ICD. Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) może zapobiec SCD we wczesnym okresie po zawale serca, a więc w grupie chorych nie mających aktualnie wskazań do implantacji ICD.

Badanie VEST (the Vest Prevention of Early Sudden Death Trial), którego wyniki opublikowano na łamach NEJM było wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem mającym na celu ocenę skuteczności WCD u pacjentów z obniżoną LVEF we wczesnym okresie po zawale serca.

W badaniu uczestniczyli chorzy z zawałem serca i obniżoną LVEF ≤ 35% ocenianą ≥ 8 godzin po zawale (w przypadku wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej ≥ 8 godzin po zabiegu, a w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego ≥ 48 godzin po zabiegu). Pacjentów włączano do badania w ciągu 7 dni po wypisie ze szpitala, randomizując ich w stosunku 2:1 do grupy WCD z optymalną farmakoterapią lub do grupy kontrolnej tj. optymalnej farmakoterapii. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była częstość SCD lub zgonów z powodu tachyarytmii komorowych w ciągu 90 dni. Drugorzędowe punkty stanowił zgon z jakiejkolwiek przyczyny, niearytmiczny zgon, hospitalizacja z powodu zawału serca, migotania przedsionków, dekompensacji niewydolności serca, udaru lub utrwalona arytmia komorowa.

Między 2008 a 2017 r. do badania włączono 2348 chorych w 76 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, 24 ośrodkach w Polsce, 6 w Niemczech oraz w 2 na Węgrzech. Ostatecznie do analizy włączono 2302 badanych, 1524 w grupie WCD oraz 778 w grupie kontrolnej. Charakterystyka podstawowa grup badanych nie różniła się znamiennie statystycznie. Średnia LVEF wynosiła 28%, ponad 83% chorych miało wykonywaną przezskórną interwencję wieńcową. Średni wiek badanych wynosił 60 lat. Niemal 45% pacjentów było w I klasie czynnościowej NYHA, a 35% chorych w II klasie NYHA.

W grupie WCD 43 chorych (2.8%) nie założyło kamizelki ani razu, a w grupie kontrolnej 20 pacjentów (2.6%) otrzymało urządzenie. Mediana czasu noszenia WCD w grupie WCD wynosiła około 18 godzin/dobę (zakres: 3.8-22.7), a średnia tego czasu była równa 14.0 ± 9.3 godziny/dobę i zmniejszała się z czasem od włączenia chorego do badania. Średni okres obserwacji wynosił 84.3 ± 15.6 dni.

Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego tj. zgonu z przyczyn arytmicznych, którego częstość wynosiła 1.6% w grupie WCD i 2.4% w grupie kontrolnej (RR 0.67, 95% CI 0.37-1.21, P=0.18). Śmiertelność całkowita wynosiła 3.1% w grupie WCD i 4.9% w grupie kontrolnej (RR 0.64, 95% CI 0.43-0.98, P=0.04). Skorygowane testy statystyczne nie wykazały istotnej różnicy w zakresie śmiertelności całkowitej pomiędzy badanymi grupami. Nie było również znamiennej różnicy w zakresie zgonów niearytmicznych.

Spośród 48 chorych z grupy WCD, którzy zmarli, 12 miało założoną kamizelkę w momencie zgonu, w tym 9 z 25, którzy zmarli z powodów arytmicznych. Wśród tych 9 pacjentów u 4 wystąpiło VT, które zostało rozpoznane  i przerwane za pomocą wyładowania z urządzenia, jednakże następnie wystąpiły ponownie VT lub rytmy agonalne. U pozostałych chorych nie zarejestrowała się żadna tachyarytmia. Łącznie 6 badanych, którzy zmarli w trakcie noszenia kamizelki miało asystolię.

W trakcie 1 765 772 godzin noszenia kamizelki przez wszystkich chorych wystąpiło 57 451 alarmów sugerujących wystąpienie arytmii. Średnia częstość alarmów wynosiła 0.033 alarmu/godzinę. Jakiekolwiek alarmy (prawdziwe i fałszywe) wystąpiły u 72% badanych z grupy WCD. Szansa, że pacjent otrzyma co najmniej 1 alarm świadczący o potencjalnej arytmii w ciągu doby wynosiła 10.8%. Średni czas trwania alarmu wynosił 7 sek.

Łącznie 29 badanych w grupie badanej otrzymało co najmniej 1 wyładowanie z WCD; 20 z nich (1.3%) otrzymało co najmniej 1 adekwatne wyładowanie, a 9 (0.6%) co najmniej 1 nieadekwatne wyładowanie. Ponadto 69 chorych w grupie badanej zapobiegło terapii wysokoenergetycznej za pomocą aktywacji przycisku podczas alarmu; 3 chorych otrzymało następnie adekwatne wyładowanie w ciągu kilku kolejnych minut, ale następnie zmarli, 1 badany natomiast zmarł 12 godzin później, również po adekwatnym wyładowaniu.

W grupie badanej stwierdzono częściej wysypkę i świąd (P<0.001).

Podsumowując, kamizelka defibrylująca nie powoduje zmniejszenia śmiertelności z przyczyn arytmicznych w ciągu pierwszych 90 dni po zawale serca u chorych z niską frakcją wyrzutową lewej komory.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Wcześniejsze badania obserwacyjne wskazywały, że kamizelka defibrylująca spełnia wymogi w zakresie rozpoznawania arytmii zagrażających życiu i skutecznie je defibryluje. Prospektywne, wieloośrodkowe i randomizowane badanie VEST podjęto z założeniem, że możliwe będzie udowodnienie przyjętego wstępnie pierwotnego punktu końcowego czyli osiągnięcie redukcji całkowitej śmiertelności. Niestety, problemy rekrutacyjne spowodowały potrzebę zmniejszenia planowanej do włączenia populacji z 4506 do ostatecznie 2348 oraz zmianę pierwotnego punktu końcowego na śmiertelność z przyczyn arytmicznych. Identyfikacja takiej przyczyny jest w praktyce często trudna i mniej wiarygodna.

Jakie są możliwe przyczyny nie wykazania w badaniu VEST redukcji śmiertelności z przyczyn arytmicznych? Jest ich kilka. Po pierwsze,  przy tak okrojonej liczebności badanie najpewniej nie miało mocy statystycznej dla udowodnienia hipotezy badawczej. Po drugie,  wymienione już problemy z rozstrzyganiem charakteru zgonu. Po trzecie, wielu chorych nie przestrzegało zaleceń dotyczących czasu noszenia kamizelki; krótko po randomizacji wynosił on 81%, a pod koniec badania tylko 41%.

Warto przypomnieć, że badania DINAMIT i IRIS z zastosowaniem wszczepialnego defibrylatora prowadzono w podobnej populacji chorych z dysfunkcją lewej komory świeżo po zawale. Nie udowodniono w nich redukcji śmiertelności ogólnej dzięki ICD, jednak w grupie chorych z defibrylatorem mniejsze było ryzyko zgonu arytmicznego. Należy oczekiwać, że w najbliższym czasokresie poznamy wyniki meta-analizy obejmującej  badania DINAMIT, IRIS, a także VEST.