Technologie nielekowe – supermoce elektroterapii

Nowoczesna diagnostyka i terapia arytmii może i powinna odbywać się z wykorzystaniem nowoczesnych technologii medycznych. Zwłaszcza tych, które nie stanowią już technicznych nowinek, a mają potwierdzoną w badaniach naukowych i wieloletniej praktyce klinicznej skuteczność i bezpieczeństwo – ocenia prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Jak zauważa prof. Jarosław Kaźmierczak, w zakresie elektroterapii można mówić o czterech zasadniczych obszarach: stałej stymulacji serca, kardiowersji-defibrylacji, terapii resynchronizującej oraz o zabiegach ablacji podłoża arytmii.

Liczniejsze implantacje

W Polsce jest dziś 150 ośrodków, które zajmują się implantacją stymulatorów serca oraz 135 ośrodków wszczepiających kardiowertery-defibrylatory (ICD) i układy do terapii resynchronizującej (CRT).

– Osobnych pracowni, przeznaczonych wyłącznie implantacjom kardiologicznych układów wszczepialnych jest w Polsce jedynie 80. W pozostałych przypadkach zabiegi z zakresu elektroterapii z wykorzystaniem implantowanych układów są łączone z zabiegami ablacji, a nawet z zabiegami hemodynamicznymi. Chociaż na przestrzeni ostatnich lat da się zauważyć poprawę, do docelowego modelu, to jest do realizacji zabiegów elektroterapii w ramach osobnych pracowni w wielu przypadkach wciąż jeszcze dążymy – mówi prof. J. Kaźmierczak.

W 2019 roku w całej Polsce wykonano blisko 33 tys. zabiegów związanych z implantacją urządzeń wszczepialnych, w tym: wszczepień i wymian stymulatorów serca, kardiowerterów-defibrylatorów oraz układów do terapii resynchronizującej. – Chociaż i w tym obszarze ogólna tendencja jest pozytywna, bo wzrostowa, to martwi spadek liczby implantacji stymulatorów bezelektrodowych. W przypadku tych urządzeń od implantacji na poziomie 100-150 rocznie w poprzednich latach zaobserwowaliśmy ograniczenie do zaledwie kilku pojedynczych zabiegów zrealizowanych na indywidualne wnioski w roku 2019. Tendencja ta powinna być odwrotna. Kiedy w 2016 roku w Polsce odbyły się pierwsze implantacje tych urządzeń, stwierdziłem, że za 10 lat, czyli w 2026 roku, 70 proc. implantacji wszystkich stymulatorów będą stanowiły te z wykorzystaniem układów bezelektrodowych. Dziś ten termin wydaje się zagrożony, ale jako Środowisko Zaburzeń Rytmu Serca bardzo liczymy, że dostępność do tej terapii będzie coraz większa – mówi prof. J. Kaźmierczak.

Zdaniem eksperta istotnym obszarem elektroterapii jest także telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Podczas konferencji poświęconej zaburzeniom rytmu serca „W Dobrym Rytmie e-WDR 2020”, odbywającej się w dniach 26 października-6 listopada 2020 roku,  eksperci zgodzili się, że w tym obszarze epidemia COVID-19 powinna nie spowolnić, a przyspieszyć wdrożenie tej formy opieki kardiologicznej.

Więcej trudniejszych ablacji

Zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii ważnym aspektem wymagającym poprawy jest zrównanie dostępności terytorialnej do zabiegów ablacji, które jest dziś stosunkowo zróżnicowane pomiędzy poszczególnymi regionami Polski.

– Zabiegi ablacji realizowane są dziś w ponad 90 ośrodkach w Polsce, ale osobne pracownie, poświęcone wyłącznie temu rodzajowi zabiegów, ma zaledwie 65 ośrodków. Większość pracowni wykonuje szerokie spektrum zabiegów ablacji, w tym najtrudniejsze zabiegi z zakresu elektrofizjologii, takie jak ablacja migotania przedsionków i ablacja częstoskurczów komorowych w strukturalnych chorobach serca – wyjaśnia prof. J. Kaźmierczak.

Na podstawie danych pochodzących od konsultantów wojewódzkich oraz danych Narodowego Funduszu Zdrowa wiadomo, że na przestrzeni ostatnich lat liczba zabiegów ablacji znacząco wzrosła: od 12,5 tys. zabiegów w 2016 roku do blisko 17,5 tys. zabiegów w 2019 roku. – Stale rosnąca liczba zabiegów ablacji w Polsce napawa optymizmem. Tym bardziej, że miejsce tej procedury w terapii zaburzeń rytmu serca znacząco wzrosło. W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zmieniono klasę wskazań dla ablacji i obecnie w wielu przypadkach jest to metoda leczenia pierwszego rzutu – tłumaczy prof. J. Kaźmierczak.

Jak potwierdzają eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, liczba zabiegów ablacji migotania przedsionków rośnie z roku na rok. Zdaniem ekspertów ma to związek po pierwsze z rosnącą zapadalnością na ten rodzaj arytmii, związany z wiekiem podeszłym i coraz wyższą średnią wieku polskiego społeczeństwa, a po drugie z coraz szerszym wykorzystaniem metody ablacji w terapii migotania przedsionków – zarówno przetrwałej, jak i napadowej formy arytmii.

– W zakresie ablacji wydaje się, że w najbliższym czasie potrzeby kliniczne będą większe niż możliwości ich zaspokojenia – zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z migotaniem przedsionków. Arytmia to dotyczy aż 19,6 proc. osób powyżej 65 roku życia w całej Polsce. Oczywiście nie zawsze migotanie przedsionków może być leczone za pomocą ablacji, niemniej wskazuje to na ogromną skalę problemu. Bez wątpienia zabiegi ablacji powinny być realizowane w ramach osobnych pracowni, wyposażonych w nowoczesne systemy elektroanatomiczne, pozwalające właściwie różnicować i skutecznie leczyć najbardziej złożone formy zaburzeń rytmu serca – mówi prof. J. Kaźmierczak.

Procedury wysokiego ryzyka

Ważną częścią dziedziny elektroterapii są procedury usuwania elektrod. W 2019 roku w 22 ośrodkach w Polsce wykonano blisko 1500 takich zabiegów. Zdaniem prof. J. Kaźmierczaka, przy liczbie 39 oddziałów i/ lub klinik kardiochirurgicznych w całej Polsce, które są wymagane do bezpiecznej realizacji tych procedur, stanowi to bardzo wysoki odsetek. Zabiegi usuwania elektrod są procedurami w stosunkowo wysokim stopniu zagrożonymi powikłaniami, dlatego zdaniem eksperta warto byłoby rozważyć większą ich koncentrację w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności.

(nie)nowe technologie

Podczas konferencji poświęconej zaburzeniom rytmu serca „W Dobrym Rytmie e-WDR 2020” kardiolodzy elektrofizjolodzy podkreślali, że istotny w tej dziedzinie jest szybszy i szerszy dostęp do innowacyjnych form terapii. Eksperci zauważyli, że w leczeniu zaburzeń rytmu serca farmakoterapia ma ograniczoną skuteczność, dlatego w obszarze technologii kardiologicznych specjaliści wskazali między innymi na: stymulatory bezelektrodowe, kamizelkę defibrylującą, układy modulujące pracę mięśnia sercowego, rejestratory arytmii i rejestratory omdleń.

– W przypadku wielu rozwiązań diagnostyczno-terapeutycznych stosowanych w obszarze arytmii trudno mówić o technologiach innowacyjnych, ponieważ są znane i na świecie stosowane od wielu lat. Ich skuteczność jest potwierdzona zarówno badaniami, jak i wieloletnią praktyką kliniczną. Przykładem są stymulatory bezelektrodowe, ale także wszczepialne rejestratory arytmii i rejestratory omdleń, dla których w wielu przypadkach nie mamy dziś alternatywy klinicznej. Jeśli pacjent cierpi na incydentalne, stosunkowo rzadkie napady arytmii, w zdecydowanej większości przypadków nie będziemy w stanie wykryć ich za pomocą badania EKG czy nawet badania holterowskiego. Warto, aby te metody były dostępne dla potrzebujących ich pacjentów. Tym bardziej, że dysponujemy gotowymi szacunkami i analizami dotyczącymi zapotrzebowania na te technologie. Znamy skalę, która po czasie nie okaże się dla płatnika zaskoczeniem. W wymienionych przypadkach inwestycja jest dobrze skalkulowana i pewna – podkreśla prof. J. Kaźmierczak.