Efektywność krioablacji balonowej i ablacji prądem o częstotliwości radiowej z pomiarem siły nacisku mierzona wszczepialnym rejestratorem arytmii – randomizowane badanie kliniczne

Na podstawie: Jason G. Andrade i wsp. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Assessed by Continuous Monitoring. A Randomized Clinical Trial. Circulation. 2019;140:1779–1788.

Dr n. med. Michał M. Farkowski
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

Badanie CIRCA-DOSE było wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem klinicznym z pojedynczym zaślepieniem mającym na celu porównanie efektywności klinicznej dwóch zaawansowanych metod izolacji żył płucnych (pulmonary vein isolation, PVI): ablacji prądem o częstotliwości radiowej za pomocą cewnika z monitorowaniem siły nacisku (contact force–guided radiofrequency ablation, CF-RF) oraz krioablacji balonowej za pomocą cewnika II generacji (cryoballoon ablation, CB). Do badania kwalifikowano dorosłych pacjentów z opornym na farmakoterapię, napadowym migotaniem przedsionków (paroxysmal atrial fibrillation, PAF).

Pacjenci zakwalifikowani do badania byli randomizowani do trzech grup w stosunku 1:1:1: CF-RF lub CB z 2-min. aplikacją (CB2) lub CB z 4-min. aplikacją (CB4). We wszystkich grupach punktem końcowym zabiegu była PVI potwierdzona w 20-min. okresie obserwacji. W grupie CF-RF, ablację przeprowadzano z założeniem osiągnięcia nacisku na tkankę ok. 20g (zakres 10-40g) i czasem trwania aplikacji pozwalającym na osiągniecie wskaźnika gram-seconds force-time integral o wartości 400. Zabiegi krioablacji balonowej przeprowadzano z wykorzystaniem balona II generacji o średnicy 23 lub 28 mm. Jeżeli temperatura gazu nie spadała poniżej -35 °C lub nie osiągano PVI w ciągu 60 sekund, aplikację przerywano i powtarzano. Bez względu na grupę badaną (CB2 lub CB4), po uzyskaniu PVI wykonywano dodatkową aplikację w każdej żyle. U wszystkich pacjentów implantowano rejestrator arytmii (implantable loop recorder, ILR) na co najmniej 30 dni przed zabiegiem.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był czas do wystąpienia objawowej lub bezobjawowej arytmii przedsionkowej (definiowanej jako epizod migotania, trzepotania lub częstoskurczu przedsionkowego trwający ≥ 30s) po 90-dniowym okresie zaślepienia. Do pozostałych punktów końcowych badania należały m.in. czas do wystąpienia objawowego AT, ładunek AF (AF burden, ogólny odsetek czasu trwania AF), powikłania terapii. Leki antyarytmiczne odstawiano najpóźniej na koniec okresu zaślepienia. Okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Wizyty kontrolne odbywały się po 3, 6 i 12 miesiącach, i obejmowany: badanie kliniczne, EKG i 24h Holter EKG. Zautomatyzowane transmisje z ILR wysyłane były codziennie; wszystkie transmisje ILR oceniał niezależny komitet zaślepiony co do przydziału do grupy ablacji.

Pomiędzy wrześniem 2014 a lipcem 2017 w 8 kanadyjskich ośrodkach zrandomizowano 346 pacjentów: 115 do grupy CF-RF, 115 do CB4 i 116 do CB2. Średnia wieku pacjentów wyniosła 59±10 lat, 67% było płci męskiej, mediana punktacji CHA₂DS₂-VASc 1. Mediana czasu pomiędzy implantacją ILR a ablacją wyniosła 73.5 dnia; pomimo niemal 70% odsetka stosowania leków antyarytmicznych, mediana AF burden wyniosła 1.57% (IQR, 0.08%, 16.09%) w grupie CF-RF, 3.71% (IQR, 0.22%, 13.78%) w grupie CB4 i 1.46% (IQR, 0.09%, 9.17%) w grupie CB2. PVI uzyskano na koniec zabiegu we wszystkich przypadkach, a niemal 70% ablacji wykonano w znieczuleniu ogólnym. Średni czas trwania zabiegu był najkrótszy w CB2, następnie w CB4 i CF-RF (odpowiednio 130.5 min, 143 min i 164.5 min).

W ciągu 12 miesięcy obserwacji, brak arytmii przedsionkowej (objawowej lub bezobjawowej) zarejestrowanej przez ILR zanotowano u 53.9%, 52.2% i 51.7% pacjentów w grupach CF-RF, CB4 i CB2, a brak objawowych arytmii przedsionkowych w okresie obserwacji zanotowano u 79.1%, 78.2% i 73.3%. Ponowny zabieg ablacji wykonano u 13.9%, 15.7% i 15.5% pacjentów w grupach CF-RF, CB4 i CB2, a brak nawrotu jakiejkolwiek arytmii przedsionkowej po wielokrotnych zabiegach wyniósł 64.5%, 63.0% i 63.4%. Wszystkie porównania pomiędzy grupami były nieistotne statystycznie poza nieco częstszym nawrotem migotania przedsionków w grupie CB2 niż CB4. AF burden spadł niemal do 0 we wszystkich grupach, a średnia redukcja względem stanu przed ablacją wynosiła ok. 99%.

Odsetek powikłań nie różnił się pomiędzy grupami i wynosił 2.6% – 6%. W trakcie badania nie zanotowano zgonów; jeden pacjent w grupie CF-RF doznał perforacji przełyku wymagającej interwencji chirurgicznej, a dwóch pacjentów CB4/CB2 doznało powikłania neurologicznego.

Autorzy podkreślają, że wyniki badania dotyczą pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków i zabiegiem ograniczonym do izolacji żył płucnych, stąd nie powinny być ekstrapolowane na inne formy arytmii lub bardziej skomplikowane technicznie zabiegi ablacji.

Podsumowując, badanie CIRCA-DOSE dostarcza kolejnych danych o porównywalnej efektywności klinicznej izolacji żył płucnych prądem o częstotliwości radiowej i kriobalonem. Zwraca uwagę istotna różnica pomiędzy efektywnością mierzoną implantowanym rejestratorem, a objawowym nawrotem arytmii oraz uderzająca redukcja AF burden po ablacji.

Finansowanie: grant Heart and Stroke Foundation of Canada (grant number G-13-0003121) oraz Medtronic.

KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Badanie CIRCA-DOSE to bardzo poprawne kanadyjskie badanie wieloośrodkowe z użyciem randomizacji, porównujące skuteczność i bezpieczeństwo dwóch podstawowych technik ablacji migotania przedsionków (AF): z zastosowaniem energii prądu o częstotliwości radiowej (RF) i krioablacji balonowej (CB) w dwóch odmianach – z aplikacją 2 i 4 minutową. W obu metodach posłużono się narzędziami nowszej generacji czyli w metodzie RF użyto elektrody z monitorowaną siłą nacisku, a w metodzie CB cewników II generacji. Badaniem objęto pacjentów stosunkowo małego ryzyka; w średnim wieku  59 lat, w zdecydowanej większości z napadowym AF i średnią punktacją CHA2DS2-VASc 1. Dużą zaletą badania CIRCA-DOSE było zastosowanie wszczepialnego rejestratora arytmii (ILR) dla oceny skuteczności zabiegu. Co wykazano?

Po pierwsze, posługując się porównaniem metod wg zasady head-to-head potwierdzono znane z wcześniejszych badań fakty (głównie z badania FIRE AND ICE) czyli porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo metody RF i CB. Czas trwania zabiegu był krótszy w przypadku krioablacji, a czas fluoroskopii krótszy w metodzie RF.

Po drugie, uwzględniając powszechnie zalecany w dokumentach ekspertów punkt końcowy dla skuteczności ablacji AF (występowanie jakiejkolwiek tachyarytmii przedsionkowej o czasie trwania ≥30 s) uzyskano skuteczność  ok. 52%. Jeśli oceniano skuteczność jako niewystępowanie objawowej tachyarytmii, to wynosiła ona ok. 80%. Powinno to zadawalać, biorąc pod uwagę ogólnie obowiązujące wskazania do ablacji AF czyli objawowe arytmie.

Po trzecie, dzięki ciągłemu monitorowaniu rytmu serca przez ILR dowiedzieliśmy się, że ładunek AF (AF burden) zmniejszył się aż o 99%. Zgodnie z bieżącą wiedzą u chorych z AF ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a przede wszystkim udaru mózgu w dużym stopniu zależy od wielkości tego ładunku.

Po czwarte, częstość powikłań ablacji była podobna jak w innych doniesieniach. Zwraca uwagę 1 przypadek perforacji przełyku leczony operacyjnie.