Długofalowa obserwacja pacjentów z J-wave syndrome – badanie kliniczno-kontrolne

Zespoły fali J (J-wave syndromes, JWS) oznaczają zespoły nagłej śmierci sercowej związane z obecnością fali J w powierzchniowym EKG. Zaliczamy do nich zespół Brugadów (Brugada syndrome, BS) i zespół wczesnej repolaryzacji (early repolarisation syndrome, ERS). Pacjenci z JWS zabezpieczani są implantacją kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki wtórnej i uznaje się ich za chorych wysokiego ryzyka nawrotu arytmii komorowych wymagających interwencji ICD. Niniejsza analiza była wynikiem długofalowej, wieloośrodkowej obserwacji pacjentów z JWS.

Przeanalizowano dane z lat 1996 – 2017 z siedmiu japońskich ośrodków. Do analizy zakwalifikowano 85 pacjentów z BS i 49 z ERS, z przebytym migotaniem komór (ventricular fibrillation, VF) i wszczepionym ICD. U wszystkich pacjentów wykluczono obecność choroby strukturalnej serca za pomocą badań nieinwazyjnych, obrazowych oraz inwazyjnych. Rozpoznanie BS stawiano na podstawie stwierdzenia uniesienia ST typu 1. w odprowadzeniach V1 lub V2 spontanicznie lub  podczas testu prowokacyjnego z antagonistą kanałów sodowych. Odprowadzenia umieszczano standardowo oraz 1 i 2 międzyżebrza wyżej (wysokie położenie elektrod). ERS rozpoznawano u pacjentów z wywiadem nagłego zatrzymania krążenia, migotania komór lub polimorficznego częstoskurczu komorowego, u których stwierdzano w powierzchniowym EKG uniesienie punktu J o ≥1 mV w ≥2 odprowadzeniach dolno-bocznych. U wszystkich pacjentów z ERS przeprowadzono test prowokacyjny celem wykluczenia diagnozy BS. Wszystkie zapisy EKG (przesuw 25 mm/s, cecha 10 mm/mV) analizowało dwóch kardiologów, a diagnozę stawiano w formie konsensusu. Falę J definiowano jako uniesienie punktu J o ≥ 1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach, przyjmujące formę powolnego przejścia końcowej fazy zespołu QRS w odcinek ST (slurring) lub dodatniego zazębienia (notching) w odprowadzeniach dolnych (II, II, aVF), bocznych (V4-6) lub wysokich bocznych (I, aVL). Przednią falę J zdefiniowano jako siodełkowate uniesienie ST w którymkolwiek odprowadzeniu z grupy V1-3 (Brugada typ 2. lub 3.) w standardowym lub wysokim położeniu elektrod EKG. Uogólnioną falę J zdefiniowano jako współistnienie EKG zespołu Brugadów dowolnego typu (tj. 1., 2. lub 3.) z falą J w ≥ 2 odprowadzeniach dolno-bocznych. W trakcie badania zbierano dane m.in. dotyczące okoliczności pierwszego epizodu arytmii komorowej i wywiad rodzinny. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS) przeprowadzano wg tego samego protokołu u wszystkich pacjentów. Wizyty kontrolne odbywały się co 3-6 mies. i obejmowały badanie kliniczne, EKG i kontrolę defibrylatora. Badania genetyczne w kierunku mutacji genu SCN5A przeprowadzono u 44% pacjentów BS i 39% pacjentów ERS.

Czas obserwacji pacjentów BS był nieco krótszy niż pacjentów ERS: 82.2±62.2 mies. vs. 107.2±69.2 mies. (P<0.05), w obu grupach dominowali mężczyźni (≥ 90%), migotanie komór wyindukowano podczas EPS u 67% vs. 25% (P<0.05). Epizod arytmiczny wystąpił u 44% vs. 31% (P=NS), a burza elektryczna u 14% vs. 16% (P=NS). Nie zanotowano zgonów.

W analizie wieloczynnikowej jedynie stwierdzenie uogólnionej fali J (HR 2.16, 95% CI 1.21 to 3.91, p=0.0095) oraz rozpoznanie zespołu Brugadów (HR 2.43, 95% CI 1.03 to 6.64, p=0.042) były istotnymi czynnikami ryzyka adekwatnej interwencji ICD. Postępowanie po wyładowaniu obejmowało leczenie antyarytmiczne w monoterapii lub skojarzeniu z innymi lekami lub próba ablacji podłoża arytmii – monoterapia była skuteczna jedynie u 17% pacjentów BS i 30% pacjentów ERS.

Autorzy wskazują na typowe dla takich analiz ograniczenia badania: ograniczona grupa badana – pacjenci z wywiadem arytmii, selektywne raportowanie, braki w dokumentacji medycznej.

Podsumowując, niniejsza wieloośrodkowa analiza czynników ryzyka nawrotu arytmii komorowej u pacjentów z zespołem fali J wskazuje, że rozpoznanie zespołu Brugadów oraz obecność uogólnionej fali J wiązały się z podwyższonym ryzykiem nawrotu VF, ale w ogóle przeżycie pacjentów w tej grupie było dobre.

Finansowanie: Japan Society for the Promotion of Science (JSPS) poprzez Grant-in-Aid for Scientific Research (KAKENHI Grant Number JP17K09545) oraz Suzuken Memorial Foundation.

KOMENTARZ: Maria Trusz-GLuza

Zespoły fali J (JWS) to dwie stosunkowo niedawno zidentyfikowane jednostki arytmogenne: zespół Brugadów (bracia Brugadowie, 1992) i zespół wczesnej repolaryzacji (Haissaguerre, 2008). Charakteryzują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia nagłej śmierci sercowej (SCD), które jest trudne do przewidzenia. U chorych z zespołem Brugadów (BS) powszechnie akceptowanymi czynnikami ryzyka są: przebyte zatrzymanie krążenia, omdlenia (szczególnie sugerujące arytmiczny character, możliwe są omdlenia wazo-wagalne) i spontaniczny typ 1 zmian w zapisie EKG. Do słabiej udokumentowanych czynników ryzyka można zaliczyć: wywiad rodzinny, wynik badania elektrofizjologicznego (EPS) (indukcja VF w programowanej stymulacji komór), poszerzony lub fragmentowany zespół QRS, cechy wczesnej repolaryzacji, wydłużony odstęp PQ, wydłużony odstęp od szczytu załamka T do jego końca (Tp–Te), głęboki lub szeroki załamek S w odprowadzeniu I, dysfunkcję węzła zatokowego oraz migotanie przedsionków (AF). Ocena rokowania u chorych z cechami wczesnej repolaryzacji w EKG (ER) jest jeszcze trudniejsza. Przebyte VF jest jednym z podstawowych kryteriów rozpoznania wśród nich zespołu wczesnej repolaryzacji (ERS) i w dużym stopniu determinuje ryzyko. Natomiast wśród innych chorych z ER wymienia się następujące  czynniki ryzyka: uniesienie J >2 mV, wielkość i czas trwania załamka J, cechy wczesnej repolaryzacji w większej liczbie odprowadzeń, dynamiczna zmienność zapisu EKG, horyzontalne/zstępujące ukształtowanie ST po załamku J, lokalizacja znad ściany dolnej (dolna z boczną), przeciwwstawne zmiany ST w kilku odprowadzeniach, przechodzenie w BS, występowanie dodatkowych pobudzeń komorowych o krótkim sprzężeniu, dodatni wywiad rodzinny, niewyjaśnione omdlenia.

Wymienione czynniki ryzyka wyłoniono w badaniach prowadzonych oddzielnie w  BS,  ER i ERS. W ostatnich latach coraz częściej  zespoły BS i ERS są prezentowane wspólnie jako zespoły fali J (JWS), co omówiono w obszernym dokumencie eksperckim z 2016 r. Przedstawione powyżej wieloośrodkowe badanie Kamakury i wsp. podjęto w celu określenia ryzyka nawrotu złośliwych arytmii komorowych  u chorych z BS lub ERS z już przebytym VF i wszczepionym ICD. Okazało się, że przy takim spojrzeniu na problem wiele z analizowanych czynników nie miało wartości rokowniczej. Były to: płeć, wywiad rodzinny, AF, obecność późnych potencjałów, dodatni wynik badania EPS, obecność fali J znad ściany dolnej, ściany bocznej, wysokiej bocznej, amplituda fali J ≥2 mV, horyzontalne/zstępujące ukształtowanie ST po załamku J. Wartość rokowniczą miały jedynie obraz zespołu Brugadów w EKG oraz uogólniona fala J.

Obecnie wszystko kojarzy nam się z COVID-19. Dlatego warto przypomnieć, że w  BS  ważnym czynnikiem inicjującym VF jest gorączka. U chorych z BS i COVID-19 należy skutecznie i szybko obniżać temperaturę. Najlepiej z zastosowaniem paracetamolu.