Kongres:

Autor opracowania:

Cel:

Reumatyczna choroba zastawkowa (RHD) dotyczy 40 mln pacjentów na świecie, głównie w krajach uboższych. U 20% z nich występuje migotanie przedsionków (AF), a wielką niewiadomą był dotąd problem optymalnej u nich antykoagulacji. INVICTUS jest pierwszym badaniem z zastosowaniem randomizacji przeprowadzonym w celu porównania skuteczności i bezpieczeństwa doustnego antykoagulanta nie będącego antagonistą witaminy K (rywaroksaban) z antagonistą witaminy K (VKA).

Materiał i metodyka:

Było to wieloośrodkowe (137 ośrodków), międzynarodowe (Afryka, Azja i Ameryka Łacińska), otwarte, randomizowane badanie. Kryteria włączenia: RHD w postaci stenozy mitralnej z powierzchnią ujścia ≤2 cm² lub z punktacją w skali CHA2DS2-VASc ≥2. Zgodnie z wyborem losowym pacjenci otrzymywali rywaroksaban 20 mg 1xdz (15 mg, gdy CrCi 15-49 ml/min) lub VKA (głównie warfaryna) z docelowym INR 2-3. Pierwotny punkt końcowy skuteczności: udar/zator obwodowy, zawał serca lub zgon z powodów naczyniowych lub nieznanych. Pierwotny punkt końcowy bezpieczeństwa: duże krwawienie według ISTH.

Wyniki:

Do badania włączono 4531 chorych – do grupy rywaroksabanu 2275 osób, a do VKA 2256. Średni wiek badanych: 50 lat, kobiety – 72%, stenoza mitralna – 85%, CHA2DS2-VASc 0-1 – 43%. Czas obserwacji: średnio 3,1 lat. Przedwczesne zaprzestanie leczenia: rywaroksaban – 23%, VKA – 6%. INR 2-3: wyjściowo – 33%, po 2-4 latach – 64-65%. Pierwotny punkt końcowy skuteczności w analizie ITT był częstszy u leczonych rywaroksabanem - 8,2%/rok vs 6,5%/rok (HR 1,25; 95% CI 1,10-1,41; p=0,001). Częstsze też były zgony – 8%/rok vs 6%/rok (HR 1,23; 95% CI 1,09-1,40; p=0,001) oraz udary niedokrwienne – 1,1%/rok vs 0,7%/rok (HR 1,53; 95% CI 1,06-2,20; p=0,01). Powyższe różnice wystąpiły z dużym opóźnieniem – po 3 latach. Ocenę bezpieczeństwa przeprowadzono wg zasady on treatment. Duże krwawienia stwierdzono u leczonych rywaroksabanem z częstością 0,7%/rok, a VKA 0,8%/rok (p=0,18), a krwawienia śródczaszkowe odpowiednio u 0,1%/rok i 0,2%/rok (p=0,27). Różnice w śmiertelności nie wynikały z wpływu terapii na występowanie udaru niedokrwiennego i krwawień, a jedynie niewydolności serca i nagłych zgonów. W ramieniu VKA ze względu na kontrolę INR częstsze były kontakty z ochroną zdrowia.

Wnioski:

U chorych z AF w przebiegu RHD zastosowanie VKA w porównaniu z rywaroksabanem redukuje ryzyko udaru mózgu i zgonu bez zwiększenia ryzyka dużego krwawienia. Dlatego zastosowanie VKA powinno pozostać leczeniem standardowym w RHD-AF. Korzystny wpływ VKA na śmiertelność wymaga dalszych badań.