Stymulacja wielopunktowa i wielomiejscowa komór

Multisite, multipoint pacing

Przemysław Mitkowski

Streszczenie

Stymulacja resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca, obniżoną frakcją wyrzutową i wydłużonym czasem trwania zespołów QRS stanowi standard leczenia. Niestety, mimo doskonalenia tej formy terapii wciąż u około 30% leczonych nie udaje się osiągnąć istotnej poprawy klinicznej. Wśród przyczyn tego zjawiska leżą problemy z uzyskaniem skutecznej hemodynamicznie stymulacji komór. Możliwymi rozwiązaniami są: zastosowanie stymulacji dwumiejscowej prawej komory, dwumiejscowej lewej komory i stymulacji wielopunktowej prawej komory. Stymulacja wielomiejscowa prawej komory (dwie elektrody prawokomorowe, jedna umiejscowiona w wierzchołku, druga w drodze odpływu), chociaż powoduje pewną poprawę hemodynamiczną, mierzoną wzrostem EF czy dystansem 6MWT oraz zmniejszeniem LVESD, liczbą hospitalizacji w porównaniu do braku stymulacji, ma jednak zdecydowanie gorszą skuteczność niż klasyczna stymulacja resynchronizująca i nie powinna być uważana za jej alternatywę, z uwzględnieniem chirurgicznego naszycia elektrody lewokomorowej. Stymulacja dwumiejscowa lewej komory (dwie elektrody w układzie żył serca lewej komory) przynosi istotne korzyści w porównaniu z klasyczną stymulacją resynchronizującą, zwłaszcza u chorych ze skąpym układem żył serca, który uniemożliwia optymalne umiejscowienie elektrody. Korzyści kliniczne dotyczyły wzrostu odsetka chorych odpowiadających na CRT, większym przyrostem EF, VO 2 , dystansu w 6MWT i zmniejszeniem klasy NYHA. W opublikowanych badaniach obserwowano także zmniejszenie objętości końcowoskurczowej, wymiaru końcowoskurczowego, zwiększenie frakcji skracania i dP/dt. Stymulacja wielopunktowa lewej komory (stymulacja z kilku punktów umieszczonych na jednej elektrodzie) jest zachęcającą alternatywą dla stymulacji wielomiejscowej u nieodnoszących korzyści ze stymulacji CRT, ponieważ nie wymaga implantacji dodatkowej elektrody. Korzyści z terapii MP potwierdzono w wielu badaniach w warunkach próby ostrej, wykazując wzrost dP/dt, amplitudy maksymalnego odkształcenia, skrócenie czasu aktywacji komór i czasu trwania zespołu QRS oraz w czasie obserwacji odległej – większym zmniejszeniem LVESV, wzrost EF, zmniejszenie wykładników asynchronii oraz zwiększenie odsetka odpowiadających na leczenie. Stymulacja wielopunktowa lewej komory powinna być standardem w przypadku pierwszorazowych implantacji CRT.

Słowa kluczowe

stymulacja resynchronizująca, stymulacja wielomiejscowa, stymulacja wielopunktowa, niewydolność serca

Abstract

Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure, reduced ejection fraction and prolonged QRS duration has become standard of care. Unfortunately, despite improvements in delivery of this treatment still approximately 30% of patients are non-responders. Among causes of this phenomenon one can find an inability to deliver hemodynamically effective left ventricular pacing. There were proposed several solutions to solve the problem, including: multisite RV pacing, multisite LV pacing, multipoint LV pacing. Multisite RV pacing (two RV leads positioned in RV: apex and RVOT), although causes some hemodynamic improvement in LVEF or distance in 6MWT and reduction of LVESD or number of hospitalizations in comparison to no paced patients, but its efficacy is significantly worse than normal CRT. So it should not be considered as an alternative to CRT even to surgically placed LV lead. Multisite LV pacing (two leads iv cardiac veins) gives significant benefits over standard CRT, especially in patients with poor heart vein system, which preclude optimal LV lead placement. Clinical benefits of this mode of therapy were observed in non-responders to classical CRT, and were proved in: higher responder rates, improved EF, VO 2 , distance in 6MWT, reduction of NYHA class, LVESV, LVEDD and increase of dP/dt. Multipoint LV pacing (different pacing point located on the same LV lead) is encouraging way of CRT delivery and does not require any additional lead. Benefits of MP pacing over classical CRT were proved in numerous trails in acute tests by improvement in dP/dt, increase in maximal strain rate, shortening of total activation time, reduction in QRS duration and after mid- and long term follow-up in reduction of LVESV, increase in EF, reduction of asynchrony and higher percentage of responders. Multipoint left ventricular pacing should be a standard of CRT delivery in first implantations.

Key words

cardiac resynchronization therapy, multisite pacing, multipoint pacing, heart failure