Wszczepialny kardiowerter-defibrylator u pacjentów z zespołem Brugadów – 20-letnie jednoośrodkowe doświadczenia

Zespół Brugadów to schorzenie związane z istotnie wyższym ryzykiem nagłego zgonu sercowego. Jedyną terapią o udowodnionym znaczeniu przedłużającym życie w tej grupie chorych jest implantacja kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator– ICD). Doświadczenia w zakresie dalszego prowadzenia chorych z zespołem Brugadów i wszczepionym ICD są ograniczone, a problem jest istotny z klinicznego punktu widzenia, ponieważ chorzy ci doświadczają często nie tylko adekwatnych, ale również nieadekwatnych terapii urządzenia.

Na łamach J Am Coll Cardiol ukazały się wyniki 20-letnich jednoośrodkowych doświadczeń leczenia chorych z zespołem Brugadów i implantowanym ICD. Do prospektywnego rejestru od 1992r. włączano każdego pacjenta z rozpoznanym zespołem Brugadów. Wizyty kontrolne po implantacji ICD odbywały się co 6 miesięcy, a od 2006r. chorych wyposażano w zestawy do telemetrycznej kontroli urządzenia.

Spośród włączonych do rejestru w latach 1992–2012r. 524 chorych 34.5% (n=181) miało implantowane ICD. Z dalszej analizy wyłączono 5 pacjentów, ponieważ ich okres obserwacji wynosił mniej niż 6 miesięcy. Badaną populację stanowiło ostatecznie 176 pacjentów w średnim wieku 43.3±16.8 lat, 67% (n=118) grupy stanowili mężczyźni. Nagłe zgony sercowe w rodzinie występowały u nieco ponad połowy chorych (51%, n=90 badanych). Zatrzymanie krążenia w mechanizmie arytmii komorowych w wywiadzie (ang. aborted sudden cardiac death – aborSCD) wystąpiło u 25 (14.2%) chorych, co najmniej 1 omdlenie u 105 (59.7%) badanych, a 46 (25.1%) pacjentów było bezobjawowych. Nie stwierdzono różnic w zakresie charakterystyki podstawowej pomiędzy tymi grupami chorych.

Migotanie lub trzepotanie przedsionków w wywiadzie stwierdzono u 13.6% badanej grupy (n=24). Spontaniczny typ 1 w EKG zespołu Brugadów stwierdzono u 21% (n=37) badanej populacji, u pozostałych chorych (79%) natomiast diagnozę postawiono po teście z ajmaliną. Badanie elektrofizjologiczne wykonano u 165 chorych (93.7%), przy czym utrwaloną arytmię komorową wyidukowano u niemal połowy chorych (n=72, 43.6%).

Profil kliniczny chorych z zespołem Brugadów, którzy mieli wszczepiane ICD ewoluował z upływem czasu. Wśród wszystkich chorych z zespołem Brugadów i implantowanym ICD, odsetek chorych bezobjawowych istotnie zmalał po 2005r. (z 34.1% do 19.1% odpowiednio przed i po 2005r.; P=0.01) oraz zmniejszyła się liczba pacjentów z wyidukowanymi w trakcie badania elektrofizjologicznego arytmiami komorowymi (z 75.3% do 15.9%, P<0.01). Z kolei odsetek chorych z zespołem Brugadów i implantowanym ICD oraz omdleniami w wywiadzie istotnie wzrósł (z 47.6% przed 2005 r. do 70.2% po 2005 r., P<0.01), a zmalał odsetek chorych z spontanicznym typem 1 zespołu Brugadów (z 34.1% do 9.6% w lub po 2005 r).

Spośród 25 pacjentów z zespołem Brugadów i nagłym zatrzymaniem krążenia w wywiadzie 10 miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku SCD, a spontaniczny typ 1 w EKG zespołu Brugadów rozpoznano u 7 pacjentów. Średni wiek w czasie aborSCD wynosił 39.5±15.6 lat (zakres 6 dni-61 lat). Zatrzymanie krążenia było pierwszą manifestacją choroby u 20 chorych, przy czym u 16 z nich wystąpiło w spoczynku, u 5 w trakcie wysiłku, u 3 podczas snu, a u 1 w czasie gorączki.

Omdlenia, jako pierwsza manifestacja choroby, wystąpiły u 105 pacjentów (59.7%), 53 spośród tych chorych (50.4%) miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku SCD, a spontaniczny typ 1 zespołu stwierdzono u 19 badanych (18.1%). Średni wiek w trakcie omdlenia wynosił 43.2±17.2 lat. Omdlenia występowały u 72 pacjentów w trakcie spoczynku (68.6%), u 27 podczas wysiłku (25.7%), a u 6 chorych (5.7%) w czasie gorączki.

Spośród 46 bezobjawowych chorych z implantowanym ICD i rozpoznanym zespołem Brugadów 27 (58.7%) pacjentów należało do rodzin z zespołem Brugadów i wskazaniem do wszczepienia ICD było: spontaniczny typ 1 w EKG i dodatni wywiad rodzinny w kierunku SCD u 2 chorych, spontaniczny typ 1 w EKG i arytmia komorowa wyidukowana w badaniu elektrofizjologicznym u 9 pacjentów, utrwalona arytmia komorowa w trakcie testu z ajmaliną u 5 chorych. Pozostali badani zostali zakwalifikowani do implantacji ICD z powodu dodatniego testu z ajmaliną lub dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku SCD.

Jednojamowe ICD wszczepiono u 109 badanych (62%), a dwujamowe u 59 chorych (33.5%). Sześciu pacjentów miało implantowane urządzenie z jedną nasierdziową elektrodą, a dwóch chorych dwie nasierdziowe elektrody. Urządzenie w powłoki brzuszne miało wszczepione 19 chorych.

Okres obserwacji wynosił 83.8 ± 57.3 miesiące i w tym czasie utrwalone arytmie komorowe wystąpiły u 30 badanych (17%) i były zakończone terapiami wysokoenergetycznymi u 28 pacjentów, a jedynie u 2 terapią antytachyarytmiczną. Burza elektryczna wystąpiła u 4 badanych (2.3%), a nieadekwatne wyładowania u 33 pacjentów (18.7%). Spontaniczny typ 1 zespołu Brugadów w EKG stwierdzono co najmniej raz podczas kontroli u 67 pacjentów (38.1%), omdlenia po implantacji ICD wystąpiły natomiast u 21 pacjentów. Napadowe migotanie przedsionków stwierdzono u 32 badanych (18.2%).

Spośród całej grupy poddanej analizie zmarło 8 chorych (4.5%), a średni wiek zgonu wynosił 55.7 ± 20.7 lat. Zgon sercowy wystąpił u 3 chorych: jeden pacjent zmarł z powodu wstrząsu kardiogennego, którego przyczyną był zawał serca, drugi chory zmarł z powodu wstrząsu septycznego, po rewizji urządzenia, a trzeci chory w następstwie migotania komór opornego na defibrylację z ICD oraz z zewnętrznego defibrylatora.

Spośród 28 badanych, u których wystąpiły adekwatne wyładowania ICD, 24 pacjentów było mężczyznami i 22 należało do grupy chorych objawowych przed wszczepieniem urządzenia. Mediana czasu do pierwszego wyładowania wynosiła 11.6 miesięcy (IQR: 5.3 – 33 miesiące), a średnia liczba wyładowań wynosiła 2.1 ± 2.8/ pacjenta. Jedynie u 3 pacjentów wyładowanie było reakcją na monomorficzny częstoskurcz komorowy , u 3 pacjentów przyczyną terapii był częstoskurcz polimorficzny, a aż u 22 badanych migotanie komór. W analizie jednoczynnikowej płeć męska, spontaniczny typ 1 w EKG zespołu Brugadów, SCD w wywiadzie oraz wyidukowanie arytmii komorowej w badaniu elektrofizjologicznym były czynnikami ryzyka adekwatnych wyładowań ICD. Analiza wieloczynnikowa wykazała natomiast, że jedynymi czynnikami niezależnie związanymi z wyższym prawdopodobieństwem adekwatnych interwencji ICD był SCD w wywiadzie oraz wyidukowanie arytmii komorowej w badaniu elektrofizjologicznym.

Spośród 4 chorych, u których wystąpiła burza elektryczna, trzech było płci męskiej, a średni wiek w czasie burzy wynosił 41 ± 10 lat. Epizody burzy elektrycznej wystąpiły średnio po 2.9 ± 2.6 latach od wszczepienia ICD. Wszyscy ci chorzy mieli zatrzymanie krążenia w wywiadzie. Po burzy elektrycznej dwóch chorych było leczonych chinidyną i nie mieli już więcej epizodów arytmii, jeden chory miał ablację arytmii i również nie miał już arytmii, a ostatni chory miał przeszczep serca.

Spośród 33 pacjentów (18.7%) z nieadekwatnymi wyładowaniami po implantacji ICD najczęstszą przyczyną wyładowania było migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór (n=15), a do pozostałych przyczyn należała tachykardia zatokowa (n=5), szumy w kanale komorowym spowodowane złamaniem elektrody (n=7) oraz T-wave oversensing (n=6). Mediana czasu od implantacji do  nieadekwatnej terapii wynosiła 36.9 miesięcy.

Zdarzenia niepożądane związane z wszczepionym ICD wystąpiły u 28 pacjentów i były to złamania elektrod komorowych u 14 badanych, dyslokacje elektrod u 7 chorych i przemieszczenie baterii urządzenia u 2 pacjentów, a także infekcje urządzenia z koniecznością usunięcia układu u 5 badanych.

Podsumowując, w obserwacji długoterminowej w grupie chorych z zespołem Brugadów i wszczepionym ICD stwierdzono, że potencjalnie letalne arytmie komorowe występują u około 17% chorych. Adekwatne wyładowania wysokoenergetyczne znamiennie częściej występowały u chorych z zatrzymaniem krążenia w wywiadzie, ale również u badanych z arytmiami komorowymi wyidukowanymi w badaniu elektrofizjologicznym. Nieadekwatne terapie wysokoenergetyczne występują również u dość dużego odsetka pacjentów z zespołem Brugadów i wszczepionym ICD, a najczęstszą ich przyczyną jest migotanie przedsionków.