Autor opracowania: Dagmara Urbańczyk-Świć

 

UZASADNIENIE BADANIA:

Termin zaawansowane migotanie przedsionków (AF) definiuje się jako długotrwałe przetrwałe AF, powiększenie lewego przedsionka lub przebyty nieskuteczny zabieg izolacji żył płucnych (PVI). U tego typu chorych sama PVI może być niewystarczająco skuteczna. Dlatego zaproponowano nową technikę dodatkowej torakoskopowej ablacji zwojów przywspółczulnych serca.

 

CEL:

Randomizowana, prospektywna ocena skuteczności i bezpieczeństwa dodatkowej ablacji zwojów przywspółczulnych (ganglionic plexus - GP) u chorych z zaawansowanym AF w obserwacji rocznej.

 

MATERIAŁ  i METODYKA:

Pacjentów kwalifikowano do zabiegu PVI (napadowe AF) lub PVI z dodatkowymi liniami ablacyjnymi w obrębie lewego przedsionka (przetrwałe AF) z randomizacją 1:1 do dodatkowej ablacji GP. Zabieg ablacji GP polegał na epikardialnych aplikacjach w czterech GP i obrębie więzadła Marshalla. Stymulacja impulsami wysokiej częstotliwości w rejonie GP wywoływała odruchowe zwolnienie częstości akcji serca, co pozwoliło na indentyfikację GP. Po 3-miesięcznym okresie zaślepienia wykonywano 24h Holter-EKG co 3 miesiące, a dodatkowo EKG w razie wystąpienia objawów. Po 3 miesiącach odstawiano leki antyarytmiczne u wszystkich badanych. Nawrót arytmii zdefiniowano jako pojawienie się arytmii przedsionkowej trwającej >30 sekund po 3 miesiącach od zabiegu.

 

WYNIKI:

Do badania włączono 240 pacjentów (średni wiek 60±8 lat, 73% mężczyźni) z długotrwałym wywiadem AF (średnio 5.7±5.1 lat, 1-35 lat). U 59% AF było przetrwałe. Objętości lewego przedsionka były odpowiednio 40 i 41 ml/m2 w grupie GP (+) (n=117) i w grupie GP (-) (n=123). Czas trwania zabiegu wynosił 185±54 i 168±54 minut (p=0.015), Ablacją GP doprowadzono do likwidacji odruchu z nerwu błędnego po stymulacji u wszystkich pacjentów, natomiast w grupie kontrolnej występował on u 87% badanych. Incydenty dużych krwawień wystapiły u 9 chorych, wszystkich z grupy GP (+) (p<0.001). Osiem krwawień zaopatrzono torakoskopowo, a u 1 chorego musiała być wykonana sternotomia. Po rocznej obserwacji 4 chorych zmarło (wszyscy w grupie GP (+), bez związku z zabiegiem, p=0.055), losy 9 chorych były nieznane. Brak nawrotu AF stwierdzono u 80% vs. 74.5% (p=0.6) w napadowym oraz 65.7% vs. 62.9% (p=0.9) w przetrwałym AF, odpowiednio w grupie GP (+) i GP (-) po wykonaniu 1 zabiegu. Nawroty w grupie GP (+) częściej występowały jako częstoskurcz przedsionkowy (AT) niż AF (78.1% vs. 21.9%) w porównaniu z grupą GP (-) (AT - 51.4% vs. AF - 48.6%, p=0.026). Objawowy zespół chorego węzła zatokowego wystąpił u 12 chorych po ablacji GP i u 4 z grupy kontrolnej (p=0.038). Wszczepiono 3 stymulatory w czasie hospitalizacji oraz 3 w trakcie dalszej obserwacji, wszystkie w grupie GP (+) (5%, p=0.013).

 

WNIOSKI:

AFACT to największe randomizowane badanie oceniające zastosowanie chirurgii torakoskopowej w zaawansowanym AF. Wykazano, że ablacja GP, mimo skuteczności w ich eliminacji, grozi większą liczbą powikłań krwotocznych, niewydolnością węzła zatokowego (i związaną z tym potrzebą wszczepienia stymulatora serca), w zamian nie oferując lepszej kontroli rytmu serca. W związku z tym nie powinna być stosowana w tej grupie pacjentów