Testować, czy nie testować ICD – krajobraz po simple

Test or not to test the ICD – landscape after simple

Przemysław Mitkowski

Streszczenie

Test progu defibrylacji był w przeszłości obligatoryjną częścią składową zabiegów implantacji ICD. Obecnie został zastąpiony testem skuteczności defibrylacji. Obydwa rodzaje testów pozwalają na potwierdzenie ciągłości układu, prawidłowej detekcji arytmii i skuteczności jej przerwania. Obecnie często odstępuje się od wykonania testu ze względu na stan kliniczny pacjenta lub strategię postępowania przyjętą w danym ośrodku. W zależności od badanej populacji ryzyko wystąpienia wysokiego progu defibrylacji waha się w zakresie 2-40%. Wyższe ryzyko wysokiego DFT mają młodsi chorzy, z większą masą ciała, wydłużonym czasem trwania zespołów QRS, większą masą lewej komory, inną niż niedokrwienna etiologią niewydolności serca, obniżoną frakcją wyrzutową, współistniejącą niewydolnością nerek. Powszechnie stosowanymi interwencjami mającymi na celu obniżenie DFT (uzyskanie 10 J marginesu bezpieczeństwa) są: zmiana polarności impulsu wysokoenergetycznego, repozycja elektrody, implantacja urządzenia o wyższej możliwej do dostarczenia energii, dodanie kolejnej elektrody ze zwojem wysokoenergetycznym (do żyły głównej górnej, v. azygos, zatoki wieńcowej, podskórnie). W większości badań porównujących grupę, w której wykonano test, z grupą, w której go nie wykonano, nie stwierdzono istotnego wpływu na śmiertelność. W wielu przypadkach wysokiego progu w podgrupach testowanych wykonane interwencje nie przynosiły istotnego obniżenia DFT. W randomizowanym badaniu SIMPLE jedynie u 31% pacjentów z wysokim DFT udało się go obniżyć za pomocą dodatkowych interwencji. Dodatkowo do tego badania nie włączono chorych z układem po stronie prawej, a 2/3 elektrod defibrylujących stanowiły elektrody dwuzwojowe. Wydaje się, że nadal brakuje wystarczających danych, aby całkowicie odstąpić od testu skuteczności defibrylacji.

Słowa kluczowe

Implantowalny kardiowerter-defibrylator (ICD), próg defibrylacji (DFT), śmiertelność

Summary

In the past Defibrillation Threshold Test was obligatory during ICD implantation. Nowadays it was replaced by Confirmed Successful Defibrillation (CSD) Test, which confirms termination of arrhythmia with energy at least 10J lower than maximal available in the device. Both tests allow to confirm proper system connections, arrhythmia detection and its termination. The likelihood of high DFT ranges from 2-40% upon population which is evaluated. Risk of high DFT is more pronounced in younger patients, higher body mass, prolonged QRS duration, higher LV mass, non-ischemic etiology of heart failure, more reduced ejection fraction and presence of kidney insufficiency. Commonly used intervention to decrease DFT are: changes in shock polarity, lead reposition, implantation of higher energy device, implantation of additional high voltage coil (superior vena cava, vena azygos, coronary sinus, subcutaneously). In majority of published data in which tested and non-tested groups were compared, there were no proven benefit of testing on mortality. Although in tested patients in majority of cases additional intervention do not decreased DFT significantly. In randomized SIMPLE trial only in 31% of high DFT patients following interventions decreased DFT. Moreover in this trial patients with right sided system were excluded and 2/3 of implanted high voltage leads were two-coil. It seemed that sill it is not sufficient data to support not performing CSD test routinely.

Keywords

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD), defibrillation threshold (DFT), mortality