Stratyfikacja ryzyka we wczesnym i późnym okresie pozawałowym

Risk stratification early and late after myocardial infarction

Przemysław Mitkowski

Streszczenie

Leczenie inwazyjne znacznie poprawiło rokowanie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Niestety nadal śmiertelność roczna w tej grupie pacjentów wynosi około 12%. Próba wczesnej stratyfikacji ryzyka dla wystą- pienia nagłego zgonu sercowego (okres do 30 dni od zawału) jak dotąd nie powiodła się. W badaniach DINA- MIT i IRIS leczenie przy użyciu wszczepialnych kardiowerterów­defibrylatorów (ICD) u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową stwierdzaną we wczesnym okresie pozawałowym wraz z innymi czynnikami ryzyka (wyż- sza częstotliwość rytmu serca, obniżona zmienność rytmu zatokowego, nsVT) nie poprawiło rokowania. Mimo to u tych chorych dodatni wynik badania elektrofizjologicznego może wskazywać na grupę potencjalnie odno- szących korzyści z terapii ICD. Korzyści ze stratyfikacji ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego w póź- nym okresie pozawałowym zostały doskonale udokumentowane. W badaniach MADIT, MADIT II, MUSTT i SCD­HeFT udowodniono, że opieranie decyzji o terapii ICD na wartości frakcji wyrzutowej pozwala na zde- finiowanie grupy pacjentów odnoszących korzyści (wydłużenie życia) z tego postępowania. Należy przy tym pamiętać, że wiele uwarunkowań klinicznych (np. choroby towarzyszące) może ograniczyć skuteczność lecze- nia przy użyciu wszczepialnych kardiowerterów­defibrylatorów, gdyż szybciej prowadzą do zgonu w mecha- nizmie innym niż nagły zgon arytmiczny. Uwarunkowania te powinny zawsze być brane pod uwagę, zanim zostanie podjęta ostateczna decyzja dotycząca terapii przy użyciu urządzeń wszczepialnych.

Słowa kluczowe

zawał serca, nagły zgon sercowy, wszczepialne kardiowertery­defibrylatory, stratyfikacja ryzyka

Summary

Invasive treatment of acute coronary syndromes improved survival in this group of patients. Nevertheless one year mortality rate is approximately 12%. Early risk stratification (30 days since myocardial infarction ­ MI) for the prediction of sudden cardiac death failed so far. In DINAMIT and IRIS trials treatment with implantable cardioverter­defibrillator in patients after MI with decreased left ventricular ejection fraction (LVEF) early after MI and the presence of other risk factors (increased heart rate, decreased heart rate variability, presence of nsVT in Holter monitoring) did not improve outcome. Despite of this positive result of electrophysiological study could point out the group of patients who could benefit from ICD therapy. Late risk stratification in prediction of sudden cardiac death is very well documented. In MADIT, MADIT II, MUSTT, SCD­HeFT trials decision for ICD therapy based on LVEF define a subgroup of patients after MI who benefit (longer survival) from this ap- proach. However co­existing clinical conditions (i.e. comorbidities) could reduce beneficial effect of ICD thera- py because lead to death faster in other mechanisms than sudden cardiac death. This circumstances should al- ways be taken into consideration before final decision on ICD therapy is made.

Keywords

myocardial infarction, sudden cardiac death, implantable cardioverter­defibrillator, risk stratification